Huvud Diet

Meckel divertikulum

Den vanligaste medfödda anomali i mag-tarmkanalen är Meckles divertikulum, en påseformad formation som beskrivs av den tyska anatomisten Johann Friedrich Meckel.

Den ligger oftast i gränsen (distal) 50 cm ileum, som passerar in i tjocktarmen genom ileokalvinkeln. Meckels divertikulum kan inte uppträda, men under inflammation orsakar det kliniska symtom som kan skilja sig från en attack av appendicit.

Prevalens av patologi

Olika författare hänvisar till prevalensen bland befolkningen från 1 till 4%. Hos män upptäcks patologi 2 gånger oftare än hos kvinnor, och en komplicerad kurs diagnostiseras 5 gånger oftare. I hälften av fallen är Mekkels divertikulum registrerad hos barn under 10 år. De andra 50% är ungdomar under 30 år. Överföring genom arv avslöjas inte. I 12% noteras kombinationer med olika medfödda anomalier.

Utbildningsmekanism

Det mänskliga embryot i graviditetens första trimester har två kanaler:

  • äggula - det tar emot mat, förbinder tarmarna med äggulaen;
  • urin - tjänar till att avlägsna urin i fostervätskan.

Vid den femte månaden av livet blir enheter onödiga och atrofi. Från äggulan är ligamentet bildat på bukhinnets inre sida. Förtjänsten av I. F. Mekkel består i att upprätta sambandet mellan divertikulumet och den konserverade oanslutna yolkanalen.

Till skillnad från det förvärvade divertikulumet, som endast består av slemhinnevävnad och ligger på sidan av mesenterin, har den verkliga (infödda) alla lager i tarmväggen och rör sig alltid bort från tarmen från sidan motsatt mesenterin.

Hittills är de anatomiska egenskaperna hos tarmdivertikulumet som beskrivs av författaren giltiga:

  • det kan inte vara flera, det är alltid en enda enhet;
  • kombinerat med andra defekter och medfödda sjukdomar;
  • förekommer inte bara hos människor utan även hos djur med en äggula
  • graden av kanalskiktet kan vara partiell eller fullständig, detta bestämmer storleken på håligheten hos divertikulum från tarmen.

Divertikulumets längd sträcker sig från ett litet utskjutande av 1 cm till ett "ihåligt rör" på 26 cm. Det är 2-3 cm oftare. Divertikulets tjocklek är jämförbar med ett finger, formen är cylindrisk eller omvandlas till en kon, den är platt i form av en sladd. Basen av divertikulum ligger 40-50 cm från ileokalvinkeln. Det kan lödas till tarmslingorna, mesenteret, bukhinnans vägg. Därför är orsaken till tarmobstruktion.

Väggens histologiska struktur bekräftar närvaron av alla skikt i tarmväggen, som refererar till Meckels divertikulum som en sann bildning. Möjligheten att penetrera in i den inre delen av magkörtelvävnaden, som producerar saltsyra, av bukspottskörtelceller uppenbarades. Denna mekanism utgör grunden för sådana allvarliga konsekvenser som "självupptagning" av väggen och tarmblödningen.

I amerikanska läroböcker om operationen ges "regeln om två" för att memorera funktioner: 2 tum lång, 2 meter från ileokalvinkel, förekommer oftare vid 2 års ålder, 2 gånger oftare hos män, påverkas 2% av befolkningen.

Kurs av patologi hos barn och vuxna

Hos 95% av människor ger Mekkels divertikulum inga symptom. Det upptäcks av en slump vid undersökning eller bukoperation utförd på annan patologi. Kliniska tecken framträder endast vid utveckling av komplikationer.

De vanligaste effekterna av Meckles divertikulum hos unga patienter är:

  • sår av divertikulär sack med blödning eller eventuellt brott (43% av fallen);
  • tarmobstruktion orsakad av att vrida strängen in i det inre utrymmet (25,3%);
  • inflammation (14% divertikulit);
  • bråckbildning (11%);
  • bildande av en navelfistel i form av en fistel (3,4%);
  • tarmtumörer (3%).

Sårbildning sker i det område där "öar" av vävnad från magslemhinnan är belägna. Här är den mest utsatta platsen för utveckling av massiv blödning. Det syns plötsligt på grund av fullständig hälsa. Med avföring frigörs mörkt blod utan blodproppar.

Kan vara rikligt eller upprepade var 3-4 månader i små portioner. Patienten utvecklar anemi med pallor, takykardi, en tendens att svimma. En särskiljande egenskap av annan blödning från mage och tarmar är frånvaron av kräkningar med blod.

Hos vuxna är följande komplikationer vanligare:

  • Akut form av divertikulit - uppkomsten liknar en attack av appendicit (buksmärta, illamående, feber, leukocytos i blodet). Det är omöjligt att skilja utan en operation. Regeln för kirurger är därför att inspektera 100 cm av ileum från den ileokaliska vinkeln om en oförändrad appendikulär process detekteras.
  • Tarmobstruktion - orsakas av invagination (genom att pressa intilliggande områden i varandra), genom att klämma vidhäftningar runt divertikulum, genom torsion i tarmslingan. Symtom ger ingen tvekan: en plötslig attack av buksmärtor, upprepad kräkningar, eventuellt intestinal blödning. Under operationen utförs disinvagination (avlägsnande av den deprimerade delen), excision av vidhäftningar och divertikulum. Vid kronisk divertikulit utvecklas limprocessen gradvis, symtomen på tarmobstruktion ökar långsamt, börjar med ett partiellt hinder för framsteg av fekala massor, då uppträder en fullständig överlappning av tarmkanalen.
  • Perforeringen av divertikulans vägg med frisättningen av innehållet i bukhålan och utvecklingen av peritonit - brukar följa inflammation och ett sår. Ett mindre frekvent alternativ är bildandet och brottet av ett trycksår ​​av fasta fekala massor, en främmande kropp. I sällsynta fall sväller orsaken till perforering fiskben.
  • Malaktig bildning - växer från områden med övergång av epitel i magslemhinnan.

Hur man identifierar Mekkels divertikulum och differentialdiagnos

Den huvudsakliga metoden som tillåter att se jejunum-divertikulum är en röntgenkontraststudie med ett preliminärt intag av bariumsulfatlösning. Tarmpåfyllning visar en ytterligare bulgingbildning associerad med tarmlumen.

Ultraljud används som en hjälpmetod. Det bidrar till att registrera komplikationerna av patologin, divertikeln själv ses sällan. Metoden för radioisotopscintigrafi med technetium kallas också "Meckel scan". Det avslöjar divertikulum och delar av magsepiteln (technetium har en affinitet för magens parietala celler).

Läkare säger en betydande känslighet av metoden vid diagnosen hos barn, sannolikheten för upptäckt når 100%, hos vuxna är den lägre. Felaktiga slutsatser är möjliga: falskt positiv (15%) och falsk-negativ (25%). I händelse av en otydlig källa till fortsatt blödning kan en anslutning med Meckles divertikulum etableras genom att kontrastera kärlbädden (arteriografi).

Differentialdiagnosen av Meckels divertikulum utförs med alla fall av sjukdomar som orsakar syndromet av återkommande buksmärta. Så, i operation kallar de vaga återkommande attacker av buksmärtor, som åtföljer funktionella eller organiska (ibland psykiska) störningar.

Från organisk patologi bör uteslutas:

  • medfödda missbildningar av urinorganen, njureinfektion;
  • inflammatoriska processer i bäckenorganen (adnexit, endometrios, ovariecyst hos kvinnor, prostatit hos män);
  • bråck i membranet, främre bukväggen, inguinalområdet;
  • hepatit, cholecystopankreatit;
  • Crohns sjukdom;
  • pankreascystor;
  • ulcerös kolit;
  • klibbdarmsjukdom;
  • appendicit med kronisk kurs;
  • blyförgiftning förgiftning;
  • olika anemi och hemorragisk vaskulit.

Hos barn är sådana smärtor möjliga med matallergier, laktosbrist. Varje sjukdom kommer att kräva ytterligare, mest specifika forskningsmetoder.

Värdet av den laparoskopiska metoden för diagnos av Meckles divertikulum

Listan över sjukdomar med liknande symtom med Meckles divertikulum indikerar att sjukdomen kräver mer informativa diagnostiska metoder. En av dessa var laparoskopisk (med ett litet snitt sätts en sond med ett optiskt system in i bukhålan och bukhålan inspekteras).

Moderna enheter tillåter inte bara att diagnostisera, men också att utföra behandling. Under laparoskopi detekteras divertikulum enligt klassiska tecken i förhållande till mesenteri, närvaron av dess matningskärl. I närheten kan det finnas en rest av en tunn fiberledare, som går ut mot zonen i navelringen.

Komplicerad divertikulit kännetecknas av tecken på inflammation, närvaron av ett sår, blödning, lödningstarmslingor till den främre bukväggen, allvarlig deformitet, gallring.

Under den laparoskopiska revisionen är stor betydelse kopplad till sökandet efter en divertikulum efter synliga indirekta tecken på komplikationer. Vid obstruktion sjunker det i tarmarna och är inte synligt.

En undersökning av tarmen från ileokalvinkeln. Färg är viktig (i händelse av blödning blir den blåaktig-lila på grund av närvaron av blod i lumen), kontraktilitet, det rörliga nätets gång.
Kirurger jämför den nödvändiga vården och försiktigheten av metoden för laparoskopisk revision med undersökning av bukhinnan med skottskador.

Behandlingsmetoder

Experter tror att i den asymptomatiska kursen av divertikulum inte bör röra. Patienten rekommenderas att följa en diet med obligatorisk införande av grönsaker och frukter, men exklusive produkter som bidrar till ökad gasbildning (baljväxter, svamp, kål). Regelbundna uppföljningsundersökningar kommer att krävas för att upptäcka tidiga komplikationer.

Om det finns smärta och inflammation administreras antibakteriella läkemedel intramuskulärt och intravenöst. Det enda sättet att bli av med Meckles divertikulum kan vara att ta bort det kirurgiskt. Indikationer för operation är:

  • divertikulit;
  • närvaro av sårbildning
  • intestinal obstruktion, utlöst av en divertikulum;
  • fistel i naveln.

De flesta kirurger är överens om att divertikulumet ska avlägsnas även i avsaknad av skador, om det upptäcktes av en slump under operation. En resektion (klipping från tarmen) av divertikulum utförs, då sätts tarmväggen. Om Meckel divertikulum detekteras under laparoskopi och hans tillstånd med tarmregionen som omger basen bedöms som relativt tillfredsställande, är laparoskopisk resektion möjlig (endoskopisk resektion).

Tekniken för laparoskopisk kirurgi ger tre alternativ för borttagning:

  • modern sömnad maskin (såsom Endo-Gia-30 eller andra);
  • genom att använda en ligatur som lägger en slinga på divertikulens bas om dess bredd inte är mer än 1,5 cm;
  • användning av dubbelradig endoskopisk sutur i tarmförslutningen.

Under operationen på bukhålan (laparotomi) avlägsnar kirurgen ileum med mesenteri och divertikulum för undersökning. Med lumen med liten diameter är borttagningsteknik lik appendektomi. Om divertikeln är bred ligger den på egen mesenteri, då är den bunden och avskuren för att komma till divertikulens bas.

Såret på tarmens vägg sys upp med en dubbelrad sutur riktad över axeln. Sedan suturerar bukhålan och huden. I närvaro av tarmobstruktion kan det vara nödvändigt att samtidigt resekektera en del av tarmen med icke-levande vävnader. Om du hittar rester av navelsträngen, tas den bort.

Komplikationer registreras hos 4-6% av patienterna i form av postoperativ tarmobstruktion. De kommer att behöva ytterligare behandling. Detektion av Mekkels divertikel är mest relevant hos barn. Föräldrar bör inte förbise barnets klagomål på buksmärtor. Det är nödvändigt att visa barnet till doktorn och genomföra all föreskriven undersökning.

Meckel divertikulum

Meckels divertikulum är ett medfödt blindprojektion av ileumets vägg (resten av den öppna ögonkanalen) på ett avstånd av 20-25 cm eller mer från sammanflödet i cecumet (Fig.). Väggstrukturen hos Mekkel-divertikulum är identisk med tarmarna. Betennandet i Mekkels divertikulum - divertikulit - i klinisk bild liknar ofta akut blindtarmsinflammation (se). Men med divertikulit är smärtan lokaliserad inte bara i den högra iliacregionen, men också i närheten av naveln. Såren i Mekkels divertikulum manifesteras av smärta, oftast i den högra iliacregionen och i tarmblödningen. Meckels divertikulum kan orsaka intestinalt obstruktion (uppblåst, nodulering). Behandling - kirurgisk (avlägsnande).

Meckels divertikulum [divertikulum Meckeli (J.F. Meckel junior)] är en medfödd ileal divertikulum. Det är vanligare hos män. Meckels divertikulum är en återstod i embryonala tarmkanalen (ductus omphaloentericus) som förbinder ileum med navelblåsan i embryot. Vanligtvis är denna kanal fullständigt utplånad och löser sig i slutet av den tredje månaden av embryonal livstid. Om den normala processen med omvänd utveckling störs, förblir kanalen helt eller delvis öppen; En av de möjliga formerna av en sådan ofullständig omvänd utveckling i form av icke vidhäftning av den del av kanalen som ligger intill tarmen är Meckels divertikulum.

Meckel-divertikulum, i form av en blindprocess, avviker i olika vinklar från ileum (oftast från dess fria marginal) på ett avstånd av 10 till 100 cm eller mer från sammanflödet i cecumet (fig 1). Formen av Meckel divertikulum är olika: konisk, cylindrisk, kolvformad eller annat. Meckels divertikulums längd varierar mellan 1-2 och 25 cm eller mer och diametern sträcker sig från några millimeter till tunndarmens bredd och mer. Mäkels divertikulum är oftast fritt placerad i bukhålan, och ibland har den sin egen mesenteri. I vissa fall är det fäst som en fibrös sladd till naveln eller till en av bukhålets organ, eller till bukväggen. Fall av att hitta Mekkels divertikulum i inguinal eller femoralbråck och till och med klämma den i bråcköppningen beskrivs. Mekkels vägg divertikulum skiljer inte sig från strukturen från tarmens ändparti. Ibland kan i Meckel divertikulum slemhinnor vara dystopiska delar av magehinnan i magen, tolvfingret och andra organ som kan tjäna som grund för förekomsten av peptiska sår. I de flesta fall manifesterar Mekkels divertikulum inte sig kliniskt, ibland upptäcks det av misstag genom röntgenundersökning av tarmarna, laparotomierna eller i en sektion.

Mekkels divertikulära sjukdomar innefattar: inflammation, magsår, tumörer och främmande kroppar (figur 2). Akut inflammation i Meckles divertikulum eller divertikulit är en av de frekventa sjukdomarna, vars förekomst orsakas av divertikulans överskott och förminskningar. För patologiska förändringar och kliniska tecken är divertikulit mycket lik akut appendicit, med vilken differentialdiagnos är mycket svår och ofta omöjlig.

Magsårets divertikulum sårar vanligen snabbt, åtföljt av blödning, penetration i olika organ och perforering av divertikulum. Huvud tecken på magsår av Meckles divertikulum är paroxysmala buksmärtor och speciellt intestinal blödning. Ibland är endast perforering det första och enda tecknet på ett Meuls divertikulumsår, vilket kan vara asymptomatiskt.

Godartade och maligna tumörer av Meckles divertikulum är sällsynta och kan vara olika. I Meckles divertikulum kan främmande kroppar (fruktben, fiskben osv.), Fekalsten och rundmask orsaka trycksår, perforation och peritonit observeras. Meckel divertikulum orsakar ibland navelfistel (fig 2). Sjukdomar i Mekkel-divertikulum är vanligen erkända endast under operationer, även om många fall av korrekt preoperativ diagnos av dessa sjukdomar har beskrivits. Meckels divertikulum kan orsaka akut eller kronisk tarmobstruktion. Dödligheten i sjukdomar som är förknippade med närvaron av Meckles divertikulum är hög, vilket i regel förklaras av sen diagnos.

Behandling. Vid olika sjukdomar i Meckles divertikulum eller patologiska tillstånd som orsakas av det, måste det omedelbart avlägsnas. Vid oavsiktlig detektering av Meckels divertikulum under laparotomi vid ett annat tillfälle är dess borttagning också önskvärt om det inte finns kontraindikationer från patientens allmänna tillstånd. Tekniken för avlägsnande av Mekkels divertikulum varierar beroende på egenskaperna hos dess struktur. Om basen av Mekkels divertikulum är smal, är borttagningstekniken identisk med den hos appendektomi. Med en bred lumen av Mekkels divertikulum visas en kilformad resektion av dess bas, följt av införandet av en tvåstegs söm i tvärriktningen. Om det redan finns en förträngning av ileum nära Mekkel-divertikulum, är det nödvändigt att utföra sin cirkulära resektion följt av införandet av anastomosen. Se även tarmarna.

Meckel divertikulum: symptom, diagnos, operation

Meckel divertikulum är en relativt vanlig patologi som är förknippad med nedsatt normal fosterutveckling. Som ett resultat av påverkan av vissa faktorer bildas ett sacciform utsprång i den nedre delen av ileum. Förresten, denna sjukdom anses vara en av de vanligaste medfödda patologierna i mag-tarmkanalen. Så vad är en divertikulum? Kan du hitta det själv? Hur farligt är denna patologi? Svar på dessa frågor kommer att vara intressant för många läsare.

Meckel divertikulum: vad är det?

Enligt statistiken lider ungefär 2-3% av människor på planeten av en liknande patologi. Meckels divertikulum är en medfödd defekt, som är en liten, sacciform formation belägen på distal ileum. Oftast finns heterotopvävnad i bukspottkörteln och magen i denna struktur. I vissa fall är bildningen förbunden med en fibrös sladd med en navel.

I cirka 50% av fallen uppstår komplikationer i tidig barndom. Hos resten av patienterna kan divertikulum detekteras mycket senare, ofta efter 30 år. Det bör noteras att patologi ofta orsakar inga synliga symtom i årtionden, vilket väsentligt komplicerar diagnosprocessen.

Kort historisk bakgrund

De första nämnandena av denna patologi framkom år 1598. I sin forskning beskrev Fabricus Hildanus den underliga processen i tunntarmen som han hade upptäckt. Ändå började aktiv forskning endast ske i början av artonhundratalet. Johann Friedrich Mekkel publicerade ett vetenskapligt arbete som innehöll en ganska noggrann anatomisk beskrivning av divertikulärprocessen. Dessutom var det han som bevisade embryoniskt ursprung av en liknande bildning, vilket ledde till att namnet uppträdde - Meckel divertikulum.

Hur verkar denna patologi?

Som nämnts bildas en liknande patologisk struktur i processen med intrauterin utveckling. Under de första månaderna av tillväxt och utveckling i fostret fungerar den så kallade embryonala äggledaren, vilken förbinder äggula till ileumets slutdel och ingår i navelsträngen. Vid ungefär 3-5 månader av graviditeten atrophies denna kanal.

Om fostret har gallgång vid födelsetiden kan det bli en Mekkel-divertikulum. Dessutom kan enterokistom, kompletta och ofullständiga navelfistlar hänföras till komplikationerna.

Divertikulumets vägg har samma morfologiska struktur som tarmarna. Men ganska ofta i vävnaderna i denna struktur finns element i magslemhinnan eller celler som är karakteristiska för bukspottkörteln. Dessa ämnen kan under vissa förhållanden utsöndra saltsyra eller vissa enzymer som negativt påverkar tillståndet hos divertikulans vägg och leder ofta till dess manifestation.

Meckel divertikulum: foto och symtom

Faktum är att denna patologi kan förekomma utan några yttre tecken. Oftast upptäcker läkare oftast vid laparoskopi Meckles divertikulum.

Symtom förekommer endast i närvaro av vissa komplikationer. Förresten, denna patologi kan orsaka några ganska farliga förhållanden. I synnerhet är en vanlig följd inflammation - divertikulit. Dessutom kan närvaron av en sådan formning i tarmen leda till utveckling av tarmobstruktion. En annan komplikation är sårbildning av divertikulans vägg följt av intestinal blödning. Vissa navlighetspatologier är möjliga.

Förresten, enligt statistik, utvecklas komplikationer hos pojkar och män ungefär 3 gånger oftare än kvinnor med samma diagnos.

Metoder för modern diagnostik

Omedelbart bör det noteras att Mekkel divertikulum hos barn i avsaknad av vissa komplikationer diagnostiseras endast i 10% av fallen, och ganska av en slump. Som regel sker detta under laparoskopi i bukhålan i närvaro av andra sjukdomar.

Om komplikationer uppstod, används olika diagnostiska metoder. I synnerhet utförs biokemisk analys av blod, liksom laboratorieundersökning av avföring för ockult blod. I närvaro av inflammatorisk process ordineras barn en ultraljud i bukorganen. Dessutom kan diagnosen innefatta röntgenstrålning i tunntarmen med hjälp av kontrast, såväl som scinografi, koloskopi, CT-skanning av bukhålan.

I vilket fall som helst bör det förstås att Mekkel-divertikulum är en ganska allvarlig patologi, därför bör läkarens råd inte övervägas.

Blödning är en av komplikationerna av sjukdomen.

En av de vanligaste komplikationerna är intestinal blödning. Förresten bekräftar statistiken att sådana villkor diagnostiseras oftast hos män och barn under två år.

Som tidigare nämnts är utseendet av blödning associerat med den specifika strukturen hos divertikulumet, som kan innehålla celler i magslimhinnan, emitterande saltsyra. I sin tur äter denna aggressiva komponent bort intestinala väggar, vilket leder till bildandet av sår.

Det är värt att notera att blödning kan vara annorlunda. Exempelvis indikerar en ökad känslighet hos bukväggen och närvaron av skarlet blod i fekalmassorna närvaron av aktiv massiv blödning. I vissa fall kan blodförlusten vara minimal, men permanent. Hos sådana patienter utvecklas anemi och vissa andra sjukdomar över tid. I de allvarligaste fallen leder plötslig massiv blodförlust till en chock.

En annan komplikation är perforeringen av divertikulumet, med resultatet att dess innehåll faller i bukhålan. Symptom i detta fall liknar den kliniska bilden av en akut buk. Sådana patienter kräver akut inlägg och operation.

Inflammation av divertikulum

Cirka 10-20% av patienterna har inflammation i Meckles divertikulum. Orsaken till denna sjukdom är stagnationen av vätska i den påseformade formationen, vilket i sin tur skapar utmärkta betingelser för reproduktion av patogen mikroflora och sekundär infektion.

I regel sker en sådan komplikation vid vuxenlivet. Patienter klagar på återkommande smärta och kramper i naveln. En långvarig inflammatorisk process leder till bildandet av vidhäftningar mellan tarmarna. Vidare utesluts inte brottet av det inflammerade divertikulatet, vilket är fyllt med peritonit.

Tarmobstruktion i denna sjukdom

Cirka 20-25% av komplikationerna faller på tarmobstruktion. Hur kan en divertikulum orsaka denna sjukdom? För det första kan det orsaka invagination av tunntarmen. För det andra, med en liknande patologi, kan navel-mesenterisk kanalen fästas på bukväggen: i sådana fall kan tarmslingan enkelt vika runt den. Ibland bildar en tumör också i divertikulans vägg, som ständigt växer och blir orsak till tarminviktning.

De viktigaste symptomen på tarmobstruktion är akut buksmärta, frekvent kräkningar och förstoppning. I vissa fall har patienter också gelatinösa avföring. En person med liknande klagomål skickas till en tarmröntgen. Efter att diagnosen avslutats beslutar läkaren frågan om operation.

Tyvärr är förekomsten av Mekkels divertikulum som regel bestämd redan under operationen, eftersom sådan bildning inte alltid kan ses på röntgenstrålar.

Umbilical pathologies

Meckel divertikel hos barn kan vara associerad med vissa navelsträngar. Särskilt ibland är denna bildning och naveln sammankopplade med fibrösa ledningar. En sådan navelsträng kan ständigt öka, vilket leder till en mängd komplikationer. I de mest allvarliga fallen bildas en abdomin i bukväggen. Dessutom har vissa barn fistel och cystbildning, vilket också är extremt obehagligt.

Moderna behandlingsmetoder

Det är värt att notera att kirurgerna idag inte har en enhällig åsikt om det är nödvändigt att avlägsna divertikeln om barnet inte har några komplikationer. Denna patologi får ju inte orsaka några konsekvenser.

Om en liknande bildning i tunntarmen detekterades under en annan bukoperation (till exempel när en bilaga avlägsnades), skars den ut. I andra fall krävs ingen särskild behandling. Det finns bara några försiktighetsåtgärder som patienter med diagnos av Meckel divertikulum ska följa. Dieten bör innehålla mat rik på växtfibrer och utesluta livsmedel som orsakar gasbildning. Dessutom rekommenderas personer att genomgå regelbundna undersökningar för att upptäcka förekomst av komplikationer i tidiga skeden.

I den inflammatoriska processen anges antiinflammatoriska och analgetiska läkemedel (till exempel Ibuprofen), liksom intravenösa infusioner av antibiotika.

Kirurgisk avlägsnande av divertikulum

I vissa fall beslutar läkare att ta bort Mekkels divertikulum. Operationen är nödvändig för sådana komplikationer som tarmobstruktion, blödning, akut inflammatorisk process. Dessutom rekommenderas kirurgi i närvaro av navelsträng. Divertikula med en smal nacke, liksom de strukturer som innehåller vävnader i mage- eller bukspottkörteln slemhinnor är potentiellt farliga: i sådana fall är risken för plötslig utseende komplikationer extremt hög.

Hittills finns det många operationstekniker - valet här beror på patientens anatomiska och fysiologiska egenskaper. Till exempel kan en läkare bara ta bort en divertikulum. Men vid akut tarmobstruktion är resektion av del av tarmen också nödvändig. Om det finns en anslutning till naveln tas strängarna också bort.

Projektioner för patienter som genomgår operation är ganska fördelaktiga. Komplikationer är vanligtvis förknippade med infektion av vävnader. I cirka 4-6% av fallen efter operation utvecklas tarmobstruktion, vilket kräver ytterligare behandling.

Meckel divertikulum - vad är det?

Meckels divertikulum är en allvarlig gastroenterologisk sjukdom, som åtföljs av utskjutning av tarmväggen. Som regel påverkar sjukdomen endast svaga tarmområden, och längden på divertikulum kan nå 5 cm eller mer. Enligt statistiken diagnostiseras en sjukdom som är medfödd oftast hos män. Hur Mekkels divertikulum manifesterar sig, vad det är och hur man behandlar en patologi - allt detta kommer att diskuteras i den här artikeln.

Meckel divertikulum - vad är det

orsaker till

Den främsta faktorn som bidrar till utvecklingen av sjukdomen är patologisk embryonisk utveckling. Under de första 3-4 månaderna av intrauterin existens i fostrets kropp finns en speciell gallgång som passerar genom navelsträngen. Huvuduppgiften för kanalen är att leverera näringsämnen från moderns kropp. Från och med andra hälften av graviditeten förstärker denna struktur gradvis sig och omvandlas till mittbandet, som ligger på bukets vägg eller snarare på sin inre yta.

Meckel divertikulum (layout och vy)

Vid kränkning av denna process uppträder inte överväxningen av gallkanalen helt, varför en divertikulum uppträder (utskjutning). Som regel är divertikulumet, som är en konusformad eller cylindrisk kropp, bildad på ett avstånd av 70-90 cm från ileokalvinkeln och når i diameter från 2 till 4 cm.

Att identifiera Mekkels divertikulum är endast möjligt på andra patologier som förekommer mot bakgrund av denna sjukdom. Medfödd anomali förekommer som regel oftast med esofagus eller rektums atresi, Crohns sjukdom. Divertikulumet kan också förvärras när mat ackumuleras i sin hålighet.

Meckel, Johann Friedrich Jr.

Karaktäristiska symptom

Enligt statistiken visar Mekkels divertikulum ofta inga tecken, så läkare upptäcker patologi av en slump när de utför en diagnostisk undersökning. Vid allvarlig skada på divertikulatet kan interna blödningar eller intestinala obstruktioner förekomma. Divertikulit kan också utvecklas. Betrakta nu var och en av dessa patologiska förhållanden separat.

blödning

Intestinal blödning av olika natur och styrka kan uppstå. Patologins huvudsymptom är svart pall, men tillsammans med blödning kan andra symptom uppstå, inklusive:

  • blanchering av huden;
  • utveckling av takykardi
  • yrsel och allmän svaghet i kroppen
  • anemi.

Orsaker till utveckling och symtom på Mekkels divertikulum. foto

I regel är intestinal blödning oregelbunden (sporadisk), vilket också återspeglas i den kliniska bilden.

Tarmobstruktion

Ofta utvecklas tarmobstruktion mot bakgrund av intrång i tarmslingor eller deras vridning. Tecken på obstruktion inkluderar kramper i buken, illamående och kräkningar. Patienten har också symtom på förgiftning av kroppen (konstant illamående, feber, aptitlösning, etc.).

divertikulit

Med utvecklingen av divertikulit upplever patienten symtom som illamående och kräkningar, en feberisk tillstånd och smärtsamma känslor i bukets ilealområde eller nära naveln.

Tips! Ett viktigt symptom på patologi är frånvaron av "kaffegrund" i kräkningen, eftersom divertikulit inte åtföljs av utseendet av blod i kräkningen.

Meckel divertikulum på röntgen

Diagnostiska funktioner

Som tidigare noterat är det ganska svårt att bestämma Mekkels divertikulum, eftersom det inte visar några symtom. Utvecklingen av allvarliga komplikationer eller en inflammatorisk process åtföljs naturligtvis av vissa tecken, men de är ofta hänförliga till andra patologier. För att identifiera Mekkel-divertikulum är det nödvändigt att genomföra en diagnostisk undersökning, inklusive ett antal förfaranden.

Tabell. Diagnostiska metoder för Mekkels divertikulum.

Vid diagnos är det nödvändigt att utesluta andra sjukdomar.

Var uppmärksam! Under diagnosen måste läkaren utesluta sannolikheten för polypos, duodenalsår och inflammation i bilagan. För detta ändamål utförs separata diagnostiska åtgärder.

Behandlingsmetoder

Om patologin inte åtföljs av allvarliga komplikationer är det inte nödvändigt med specialbehandling. Det är nödvändigt att ändra och om möjligt justera din kost, med undantag för stekta och kryddiga rätter från den, äta hälsosam mat varje dag (till exempel kli) och regelbundet genomgå förebyggande undersökningar med en läkare. Eftersom olika ben kan ligga kvar i divertikulumet måste de avlägsnas innan de äter frukt eller bär.

Sjukdomen kan ibland åtföljas av ett starkt smärtssyndrom, för att eliminera vilka läkare som förskriver enkla antispasmodiska droger gjorda på basis av metoklopramid. Men om en inflammatorisk process upptäcktes under diagnosen, bör ytterligare terapi redan ske med användning av antiinflammatoriska och antibakteriella läkemedel.

Kirurgiskt ingripande tillgripas när en stor utbildning hittades hos patienten. Läkare använder akutoperation i följande fall:

  • om benbildningen är vridet;
  • diagnos av tarmobstruktion (detta patologiska tillstånd kan vara dödligt);
  • utseendet av allvarlig blödning
  • ett hål uppträdde i divertikulumets vägg, vilket kan leda till allvarliga komplikationer.

Kärnan i operation är att ta bort bildandet och återställa hälsan hos patientens matsmältningssystem efter operationen. I sällsynta fall är det nödvändigt att ta bort en liten del av tarmarna om dystrofa förändringar har identifierats. Fördelen med sådana operationer är att de sällan leder till komplikationer, eftersom kroppen tolererar dem ganska bra.

Vid fullbordandet av förfarandet kan ett grovt ar kvarstå på den kirurgiska platsen, vars storlek kommer att bestämma den fortsatta behandlingen. I fall av ett stort ärr kan tarmens lumen överlappa varandra, med det resultat att tarmobstruktion utvecklas. Som ett resultat måste patienten utföra en annan operation.

Schematisk representation av tunntarmen med invagination på grund av uppskruvning av Meckels divertikulum

Tips! Om divertikeln upptäcktes av en slump, till exempel i studier av andra orsaker, är kirurgisk avlägsnande av bildningen i sådana fall extremt sällsynt. Till att börja med måste läkaren få all nödvändig information om patologin, bestämma graden av fara för patientens hälsa och först då bestämma om den fortsatta behandlingen.

Eventuella komplikationer

Meckel divertikulum (ileal diverticulum) är en medfödd anomali i tunntarmen som är förknippad med nedsatt omvänt utveckling av den proximala äggledaren (kanalen mellan naveln och tarmarna)

Felaktig eller sen behandling av Meckles divertikulum kan utlösa utvecklingen av allvarliga komplikationer, inklusive:

  • invagination av tarmarna (en av de typer av obstruktion av mag-tarmkanalen);
  • inre blödning
  • utveckling av peritonit mot bakgrunden av perforeringen av divertikeln;
  • intestinal obstruktion;
  • död.

Även efter en framgångsrik operation kan komplikationer uppstå, såsom bildandet av vidhäftningar i tarmarna eller ärrvävnaden. Men sådana villkor diagnostiseras sällan, och om du följer medicinska rekommendationer kan du avsevärt minska sannolikheten för deras utveckling. Först och främst handlar det om att upprätthålla en hälsosam livsstil och följa en speciell diet.

utsikterna

I de flesta fall kännetecknas patologin av en gynnsam prognos, speciellt eftersom Mekkel-divertikulum ofta fungerar som en konstant mänsklig följeslagare, utan någon manifestation av den. Endast 5% av patienterna enligt statistik står inför obehagliga symtom som orsakas av divertikulums komplikationer. Efter en behandling, inklusive operation och återhämtning, kan patienten återgå till det normala livet. Naturligtvis beror en gynnsam prognos vid Meckles divertikulum inte bara på den korrekt föreskrivna terapeutiska kursen utan också på snabb diagnos.

Titta på din hälsa

Om en patient som är i färd med att utveckla komplikationer av divertikulum, som åtföljs av uttalade symtom, ger inte akut vård, då finns risk för dödsfall. Därför måste du övervaka din hälsa och omedelbart kontakta en läkare när de första misstänkta symptomen uppträder.

Meckel divertikulum hos barn

Meckel divertikulum hos barn är en medfödd anomali av ileum, som härrör från ett brott mot utplåningen av den proximala delen av äggluftkanalen. Meckel divertikulum hos barn är farligt för dess komplikationer: blödning, tarmobstruktion, inflammation, perforering, fängelse, tumörprocesser. För att diagnostisera Mekkels divertikulum hos barn, utförs laparoskopi av radiografi i tunntarmen med en bariumsuspension, scintigrafi, ultraljud och CT i bukorganen. Komplicerade fall av Meckles divertikulum hos barn kräver kirurgisk taktik - resektion av divertikulum- eller tarmområdet.

Meckel divertikulum hos barn

Meckel divertikulum hos barn är en missbildning av tunntarmen, vilket är ett patologiskt sacciform utskjutande i den nedre delen av ileum. Meckel divertikulum är en av de vanligaste medfödda avvikelserna i mag-tarmkanalen, detekteras hos 2-3% av barnen, oftare hos pojkar. I hälften av fallen utvecklas manifestationen av kliniska manifestationer hos barn under 10 år, i resten - under 30 år. Meckels divertikulum hos barn är en ganska lättsjuk patologi: det är svårt att diagnostisera, det kan ha en asymptomatisk kurs i livet, eller det kan hävda att det är en akut bukklinik i en tidig ålder. Förbättra diagnostiska och terapeutiska algoritmer hos barn med Meckles divertikulum är en brådskande uppgift för pediatrisk abdominalkirurgi och barnsjukdom i allmänhet.

Orsaker till Mekkels divertikulum hos barn

Meckels divertikulum hos barn är en embryonisk defekt, dvs den bildas i processen för prenatal utveckling.

Under de första månaderna av fostrets utveckling fungerar den embryonala äggledaren, vilken är en del av navelsträngen och förbinder ileumets slutdel med äggulaen. Vid 3-5 månaders embryonal utveckling utplöts yolkanalen och dess atrofi uppträder. Vid ofullständig utplåning och bevarande av gallgången vid barnets födelse i en eller annan form utmärks följande typer av anomalier: ofullständiga och fullständiga navelfistler, enterokistom, Meckels divertikulum.

I de flesta fall bildas Meckel divertikulum hos barn i den nedre delen av ileum på ett avstånd av 60-80 cm från den ileokaliska (ileoblinda lilla) vinkeln. Vanligtvis har divertikulum en längd på ca 3-4 cm, formen av en kon eller cylinder, belägen på motsatta väggen av ileum. Meckel divertikulum hos barn tillhör äkta divertikula, eftersom dess vägg helt upprepar den morfologiska strukturen av ileums vägg. Ektopisk magslemhinna, som är kapabel att producera saltsyra eller bukspottskörtelvävnad, finns emellertid ofta i divertikulans vägg. Förekomsten av ektopisk glandular epitel i magen i Meckles divertikel hos barn orsakar sårbildning av dess vägg och gastrointestinala blödningar.

Symtom på Mekkels divertikulum hos barn

Okomplicerad Mekkels divertikulum hos barn är asymptomatisk och kan av misstag hittas under en laparotomi för en annan sjukdom eller kan inte erkännas. Klinisk manifestation av Meckles divertikulum hos barn är vanligtvis förknippad med utveckling av komplikationer: tarmblödning, inflammation (divertikulit), tarmobstruktion (invagination, kvävning), tumörer.

Blödning från peptiska sår, som den mest frekventa komplikationen av Meckles divertikulum hos barn, kan vara akut, riklig eller kronisk, dold. Ett tecken på intestinal blödning hos barn med Meckles divertikulum är tjock, svart avföring. Blödning åtföljs av generell svaghet, yrsel, takykardi, pallor, kliniska och laboratorie tecken på post-hemorragisk anemi. Till skillnad från blödning från esofageala åderbråck eller mag- och duodenalsår, med komplicerat Meckel divertikulum, uppkastar barn aldrig "kaffegrund".

Kliniken för akut divertikulit, som komplicerar Meckles divertikulum hos barn, liknar symptomen på akut blindtarmsinflammation. Ett barn har smärta i buken (nära naveln eller i den högra iliacregionen), illamående, feber, leukocytos, ett positivt Shchetkin-Blumberg-symptom. Vanligtvis fastställs den korrekta diagnosen intraoperativt när en intakt bilaga upptäcks, och en revision av ileum avslöjar närvaron av en inflammerad Mekkels divertikulum hos ett barn. Inflammation och ulceration av Meckles divertikel hos barn kan orsaka dess perforering i bukhålan med utveckling av peritonit.

Tarmobstruktion på grund av Meckles divertikulum hos barn åtföljs av illamående, kräkningar, krämpningar i buken och ökad förgiftning. Obstruktion kan orsakas av invagination, torsion av ileums slingor runt divertikulum och infångning av tarmslingorna.

Ibland bryts Meckel divertikulum i en inguinal eller femoral brokvävnad (brokbråck). Satsning som sår en bråck, det finns en skarp smärta, spänning och icke-lättnad i det herniala utstötningen, frånvaron av ett symptom på hosthocka.

Mindre ofta än andra komplikationer har barn Meckel divertikulumtumörer, både godartade (hamartom, fibroids, lipom) och maligna (adenokarcinom, karcinoider). Kliniska manifestationer av Meckel divertikulumtumörer hos barn kan vara associerade med tarmobstruktion, väggperforation och blödning.

Diagnos av Mekkels divertikulum hos barn

Den preoperativa diagnosen av Mekkels divertikulum hos barn är etablerad i mindre än 10% av fallen. När fysisk undersökning är vanligtvis bestämda tecken på muskelspänningar, lokal smärta, peritoneal irritation. Av laboratorieundersökningarna är de viktigaste de kliniska och biokemiska analyserna av blod, fekal ockult blod.

Ultraljud i bukorganen avslöjar vanligtvis tecken på en inflammatorisk process men tillåter inte en tydlig aktuell diagnos. Detektering av Meckles divertikulum hos barn främjas av tarmtarms radiografi med kontrasterande suspension av bariumsulfat. I Meckles divertikulum hos barn som är komplicerade av blödning, är diagnosens "guldstandard" scintigrafi med en radioaktiv isotop av technetium-99t (Meckel's scan), vilket gör det möjligt att upptäcka ektopisk magslimhinna med en känslighet av 75-100%. För att utesluta andra orsaker till blödning, esophagogastroduodenoscopy, utförs kolonoskopi hos barnet.

Om en intestinal obstruktion misstänks utförs en radiografi i bukhålan och en CT-skanning av bukhålan. Ibland detekteras Meckles divertikulum hos barn endast vid diagnostisk laparoskopi eller laparotomi.

När Meckel divertikulum är nödvändig för att utesluta blödande sår i duodenum, akut appendicit hos barn, colon polyposis.

Behandling av Meckel divertikulum hos barn

Vad gäller den asymptomatiska Mekkels divertikula har barnen ingen konsensus. Vissa pediatriska kirurger tror att man inte bör ta bort en oförändrad divertikulum som oavsiktligt upptäcktes under operationen; Andra insisterar på dess obligatoriska borttagning med en gynnsam kirurgisk situation.

Meckel divertikulum hos barn, komplicerat av inflammation, perforation, blödning, tarmobstruktion, fängelse, kräver tydligt brådskande kirurgiska ingrepp. I detta fall kan barnet skäras från divertikulum i tunntarmen (divertikulektomi) eller segmentär resektion av tunntarmen med en end-to-end enteroenterostomi. Vid pediatrisk kirurgi föredras endoskopisk resektion av tunntarmen.

Metoden för att behandla divertikulit hos barn är konservativ läkemedelsbehandling: infusion av antibiotika, injektioner av antiinflammatoriska läkemedel. När den återkommande naturen av Meckels divertikulum hos barn löses frågan om resektion av divertikulum.

Med utvecklingen av peritonit, förutom att tarmarna återger, är det nödvändigt att genomföra dränering och sanering av bukhålan, utnämning av en massiv antibiotikabehandling, infusion och avgiftningsterapi.

Prognos av Mekkels divertikulum hos barn

I 95% av fallen kvarstår Mekkels divertikulum asymptomatisk under hela livet. Komplikationer av Meckles divertikulum utvecklas hos endast 4-5% av barnen.

Med en komplicerad kurs av Meckles divertikulum hos barn påverkas sjukdomsresultatet av tidsåtgången för sjukhusvistelse och kirurgisk behandling. Risken för kirurgiska komplikationer är låg, men det är ibland möjligt att utveckla postoperativ självhäftning i tarmar.

Vad är Mekkels divertikulum?

Meckels divertikulum är ett påseliknande utsprång av ileum och har en speciell plats bland resten av divertikulan i detta organ. Det hör till antalet medfödda anomalier och orsakas av ofullständig blockering av äggula eller navel-tarmkanalen, som normalt växer fram till slutet av den tredje månaden av intrauterin utveckling. Längden på det här blinda utsprånget överskrider som regel inte 4-6 cm, men dess diameter kan variera inom ganska vida gränser och når ibland ileumets diameter själv.

Om navelsträngen av en eller annan anledning är helt öppen efter barnets födelse, har den formen av en rörformig formning riktad mot naveln eller i samband med den med en fibrös sladd.

symptom

Meckel divertikulum är 3 gånger vanligare hos pojkar och brukar manifesteras under de första åren av ett barns liv. Om han inte diagnostiserades vid denna tidpunkt inser vuxna inte ens att de har några tarmpatologier, eftersom utsprång av ileum inte på något sätt producerar, med undantag för lätt periodisk smärta i ileum, tills Villkor för förekomsten av komplikationer av sjukdomen kommer inte att skapas. Därför är dess huvudsakliga manifestationer:

  1. Blödning av olika styrkor och karaktär. Denna patologi kännetecknas typiskt av svarta, tjära avföring, men ibland upplever patienterna kraftig blödning, som tjänar som förevändning för en akut överklagande för medicinsk hjälp. Ganska ofta blödning åtföljd av:
    • anemi;
    • svaghet;
    • yrsel;
    • takykardi;
    • blekhet.

Viktigt: Blödningen är i många fall sporadisk, det vill säga oregelbunden.

  • Tecken på tarmobstruktion, som utvecklas på grund av protagens invagination, vrider tarmslingorna eller klämmer dem med en fylld divertikulum. Dessa inkluderar:
    • illamående;
    • kräkningar;
    • Kramper i magen;
    • manifestationer av förgiftning.
  • Viktigt: hos spädbarn är vanligare förstoppning och intestinal obstruktion, och äldre barn med avseende på förekomst av diverticula vanligtvis indikerar blod i avföringen.

    Om inflammation börjar i utsprångets väggar, är detta ofta följt av symtomatiska symptom som liknar appendicit, därför är de lätt förvirrade med varandra. Patienten har:

    • buksmärtor i naveln eller iliacregionen;
    • feber;
    • illamående;
    • kräkningar.

    Varning! Ett viktigt diagnostiskt tecken är frånvaron av kräkningar, de så kallade kaffegrenarna, det vill säga det finns alltid inget blod i kräkningen.

    Följaktligen, om det under det kirurgiska ingreppet visar sig att bilagan inte ändras, är det nödvändigt att anta närvaron av ileumdivertikulum och ta bort den.

    Varning! Meckels divertikulum kombineras ofta med medfödda anomalier hos olika organ, då det är nödvändigt att testa om denna eller den här patologen av detta slag, till exempel arthritis i matstrupen, omphalocele och andra, för närvaron av ilealprotes.

    Diagnos och behandling

    Den huvudsakliga metoden för diagnos av Mekkels divertikulum är att utföra en kontraströntgen (irrigoskopi), vilket innebär att en speciell substans införs i rektaltum i tarmlumen. Men på grund av det faktum att det saknar komplikationer är det mycket dåligt fyllt med en kontrasterande massa, även denna universella metod för att detektera divertikula ger inte alltid tillförlitlig information om tillståndet hos patientens ileum. Därför diagnostiseras ganska ofta denna anomali och elimineras omedelbart under laparoskopi under kirurgisk behandling av komplikationer.

    Patienterna visar också att:

    • scintigrafi, som tillåter att bestämma områden av ektopisk slemhinna i närvaro av tung blödning;
    • blodprov, som kan användas för att fastställa närvaron av ett litet antal blodkroppar och en låg nivå av hemoglobin;
    • fekalt ockult blodprov;
    • Ultraljud för tecken på inflammation.

    Viktigt: För att utesluta möjligheten att blöda på grund av sjukdomar i övre matsmältningsorganet kan patienterna förskrivas endoskopisk undersökning.

    Om Mekkel-divertikulat med framgång har diagnostiserats är det liten och inte följt av komplikationer, behöver ingen speciell behandling. I sådana fall rekommenderas patienter:

    • genomgår regelbundet förebyggande undersökningar
    • ät kli
    • tugga maten noggrant
    • överge kryddiga rätter;
    • att kontrollera att det inte finns några ben i bär och frukter som konsumeras, eftersom de kan ligga kvar i divertikulumet;
    • övervaka tarmtömning.
    Eftersom sjukdomen ibland åtföljs av utseende av spastisk smärta, är det möjligt att hantera dem med hjälp av enkla anti-diskmedel och metoklopramidbaserade läkemedel. Men när man lägger tecken på inflammation utan användning av antibiotika och antiinflammatoriska läkemedel kan det inte.

    Kirurgisk behandling

    I närvaro av stora formationer är kirurgisk behandling indikerad för alla patienter, men akutoperation för Meckles divertikulum är endast nödvändig för:

    • perforering av divertikulumets vägg, eftersom detta kan leda till utveckling av peritonit och den nära förestående döden;
    • massiv blödning
    • intestinal obstruktion, eftersom det kan orsaka patientens död;
    • vridning av benformning.

    Dess väsen består i att avlägsna utsprånget och återställa tarmens prestanda. Ibland krävs det också resektion av tarmområdet på grund av förekomsten av dystrofa förändringar i den. En sådan operation leder sällan till utveckling av komplikationer och tolereras vanligtvis väl av patienter, men i vissa fall kan ett grovt ar bildas på snitt. Om dess storlek är signifikant kan det orsaka överlappning av tarmluckan och utvecklingen av tarmobstruktion, vilket kommer att vara orsaken till en annan akut operation.

    Varning! Operationen utförs sällan med tillfällig upptäckt av en divertikulum under undersökningar av andra skäl. Men i sådana fall borde patienterna få fullständig information om sin sjukdom och veta hur farligt det är.

    Men kanske är det mer korrekt att behandla inte effekten, men orsaken?

    Vi rekommenderar att du läser historien om Olga Kirovtseva, hur hon botade hennes mage. Läs artikeln >>

    Liknande Artiklar Om Pankreatit

    Livet efter avlägsnande av bukspottkörteln

    Bukspottkörteln spelar en viktig roll i matsmältningssystemet, eftersom det utsöndrar viktiga enzymer för matsmältning. När hon blir inflammerad börjar hennes enzymer att förstöra och smälta henne, näringsämnen från maten upphör att absorberas.

    Smärta under vänster kant framför magen

    Smärtan i vänster hypokondrium, lokaliserad i framsidan nära magen, signalerar ofta störningar i de inre organen. Naturen av förnimmelser, deras intensitet och ytterligare symtom hjälper till att känna igen orsaken och eliminera den i tid.

    Diet 5 för pankreatit

    Pankreatit (inflammation i bukspottkörteln) är en allvarlig försvagande sjukdom som uppträder i akut och kronisk form. Terapeutiska åtgärder är inte komplett utan ett dietiskt tillvägagångssätt för patientens diet, överensstämmelse med de grundläggande reglerna för matlagning och ätning.